Этиология рака поджелудочной железы

Этиология рака поджелудочной железы

Инфильтрирующая протоковая аденокарцинома, более известная как рак поджелудочной железы, занимает 4-е место среди причин смерти от злокачественных новообразований в США, уступая лишь раку легкого, толстой кишки и молочной железы. Для рака поджелудочной железы характерен один из самых высоких показателей смертности.

В 2008 г. в США было выявлено 37 тыс. новых случаев рака поджелудочной железы. Уровень 5-летней выживаемости при раке поджелудочной железы крайне низок и составляет менее 5%.

а) Предраковые поражения поджелудочной железы. В толстой кишке существует механизм трансформации обычного эпителия в аденому, а затем в инвазивную карциному. В поджелудочной железе также происходит трансформация протокового эпителия в неинвазивные внутриэпителиальные поражения мелких протоков и проточков, а затем в инвазивную карциному. Неинвазивные внутриэпителиальные поражения обозначают термином «панкреатическая интраэпителиальная неоплазия» (PanIN). Факт трансформации PanIN в инвазивную карциному подтверждают следующие данные:

— распределение в поджелудочной железе участков PanIN аналогично распределению инвазивного рака;

— PanIN часто обнаруживают вблизи участков инфильтрирующей карциномы;

— развитие инвазивного рака поджелудочной железы у пациентов с ранее диагностированной PanIN.

Генетические и эпигенетические нарушения, выявляемые при PanIN, аналогичны тем, которые наблюдают при инвазивном раке. Эпителиальные клетки PanIN характеризуются значительным укорочением теломер, что способствует накоплению хромосомных нарушений и развитию инвазивной карциномы. На основании описанных нарушений была предложена модель опухолевого развития PanIN.

б) Молекулярные основы канцерогенеза. Рак поджелудочной железы характеризуется наличием многочисленных генных дефектов, не присущих другим злокачественным опухолям этого органа. Молекулярные дефекты, характерные для канцерогенеза поджелудочной железы, перечислены в таблице ниже.

Ген KRAS. При раке поджелудочной железы этот онкоген мутирует чаще остальных. Активирующие точечные мутации KRAS отмечают в 80-90% наблюдений. Такие мутации нарушают внутреннюю гуанозин-трифосфатазную активность белка Kras, и он становится постоянно активным. В свою очередь, Ras активирует несколько внутриклеточных сигнальных путей, что способствует активации факторов транскрипции Fos и Jun.

Ген р16 (CDKN2A). При раке поджелудочной железы этот ген-супрессор опухолей инактивируется наиболее часто (в 95% наблюдений). Белок р16 играет критическую роль: его инактивация приводит к утрате контроля над клеточным циклом.

Ген SMAD4. При раке поджелудочной железы этот ген-супрессор опухолей был инактивирован в 55% наблюдений. SMAD4 кодирует синтез белка, играющего важную роль в передаче сигнала от лигандов семейства TGF-b к рецепторам на клеточной мембране. При других злокачественных опухолях инактивация этого гена происходит очень редко.

Ген р53. При раке поджелудочной железы инактивация этого гена-супрессора опухолей определяется в 50-70% наблюдений. Как указывалось ранее, белок р53 — это ядерный ДНК-связывающий белок, который влияет на старение клетки и контролирует клеточный цикл, запускающий процесс клеточной гибели (апоптоз).

Другие гены. В последнее время накапливается все больше данных о других, но не менее важных генах, повреждение которых возможно при раке поджелудочной железы. Например, амплификация гена АКТ2 определяется в 10-20% наблюдений рака поджелудочной железы, а амплификация генов MYB, GАТА-6 и NCOA3/AIB1 — в 10% наблюдений. Инактивация таких генов-супрессоров опухолей, как BRCA2, LKB1/STK11, МАР2К4/МКК4, TGF-b-R1, TGF-b-R2 и RB1, отмечается менее чем в 10% наблюдений рака поджелудочной железы.

Нарушение метилирования. При раке поджелудочной железы также нарушается процесс метилирования. Гиперметилирование промоторных участков некоторых генов-супрессоров опухолей приводит к сайленсингу этих генов.

Экспрессия генов. При расширенном анализе экспрессии генов были выявлены гены, гиперэкспрессия которых характерна для злокачественных опухолей поджелудочной железы. Данные гены являются потенциальными мишенями для новой таргетной терапии, а также могут стать основой для создания скрининговых тест-систем. Например, при злокачественных опухолях поджелудочной железы гиперактивирован сигнальный путь Hedgehog, ингибирование этого пути препаратом циклопамином останавливает рост опухоли в эксперименте.

Модель развития рака поджелудочной железы.
Предполагается, что на ранней стадии панкреатической интраэпителиальной неоплазии (PanIN) происходит укорочение теломер и мутации онкогена KRAS,
на промежуточной стадии инактивируется ген-супрессор опухолей р16,
а на поздней стадии происходит инактивация генов-супрессоров опухолей р53, SMAD4 (DPC4) и BRCA2.
Важно отметить, что наиболее значимо накопление множественных мутаций, а не появление их в определенном порядке.

в) Эпидемиология, этиология и патогенез. Рак поджелудочной железы встречается преимущественно у пожилых людей: 80% наблюдений приходятся на возрастную группу 60-80 лет. Это заболевание распространено в США среди лиц с темным цветом кожи, евреи ашкенази также заболевают чаще по сравнению с общей популяцией.

Основным внешним фактором, повышающим риск развития рака поджелудочной железы в 2 раза, является курение. Хотя для отдельного индивида такое повышение риска невелико, роль курения в общей заболеваемости раком поджелудочной железы значительна в связи с широким распространением этой вредной привычки.

Еще один, не менее значимый фактор риска — употребление богатой жирами пищи. Риск развития рака поджелудочной железы также повышают хронический панкреатит и сахарный диабет, но конкретные причины этого (за исключением случаев наследственного панкреатита) неизвестны.

Отягощающими факторами могут быть курение и употребление алкоголя пациентами с хроническим панкреатитом. Однако в конкретном случае трудно установить, является ли хронический панкреатит причиной рака поджелудочной железы или лишь клиническим проявлением новообразования, поскольку опухоли маленьких размеров могут вызвать обструкцию протоков железы с последующим развитием хронического панкреатита.

Также неясна взаимосвязь сахарного диабета и рака поджелудочной железы, т.к. сахарный диабет может быть осложнением злокачественной опухоли, т.е. впервые выявленный сахарный диабет у пожилых пациентов может стать первым симптомом рака поджелудочной железы.

Есть данные о семейных случаях рака поджелудочной железы. Кроме того, выявляют все большее количество наследственных генетических дефектов, повышающих риск развития рака поджелудочной железы. Почти у 10% евреев ашкенази, страдающих раком поджелудочной железы, выявлены мутации гена BRCA2, хотя могут отсутствовать семейные случаи рака молочной железы и яичников. Мутации гена р16 (CDKN2A) при раке поджелудочной железы почти всегда наблюдают у лиц с семейной предрасположенностью к меланоме.

В одной семье с высокой заболеваемостью раком поджелудочной железы была выявлена мутация гена PALLD, кодирующего синтез белка внеклеточного матрикса палладина. В других семьях мутации этого гена не были обнаружены, однако гиперэкспрессия палладина определялась в строме, окружающей опухолевую ткань.

г) Морфология. Около 60% злокачественных опухолей локализуются в области головки, 15% — в области тела и 5% — в области хвоста поджелудочной железы. В 20% наблюдений отмечают диффузное поражение всей железы. Макроскопически опухолевая ткань плотная на ощупь, звездообразной формы и серовато-белого цвета на разрезе.

В большинстве случаев рак поджелудочной железы представляет собой протоковую аденокарциному, которая построена из эпителиальных клеток с формированием железистых структур и секрецией муцина. Протоковая аденокарцинома характеризуется двумя типичными признаками: высокой инвазивностью (даже на ранней стадии аденокарцинома широко прорастает в околопанкреатические ткани) и выраженной десмопластической реакцией (скоплением фибробластов, лимфоцитов и внеклеточного вещества на границе опухоли и здоровой ткани).

В большинстве наблюдений карциномы головки поджелудочной железы отмечается обструкция дистальной части общего желчного протока. Вследствие этого у 50% пациентов выявляют выраженное расширение желчных протоков, а практически у всех возникает желтуха. Напротив, при карциноме тела и хвоста поджелудочной железы отсутствует поражение желчных протоков, поэтому заболевание до определенного момента бессимптомно.

Такие опухоли могут достигать достаточно больших размеров, и к моменту обнаружения большинство из них широко диссеминированы. Рак поджелудочной железы часто распространяется по ходу нервов и прорастает в забрюшинное пространство. Опухоль также может инвазировать селезенку, надпочечники, позвоночник, поперечную ободочную кишку и желудок. Часто отмечаются метастазы в околопанкреатические лимфатические узлы, а также в лимфатические узлы желудка, ворот печени, брыжейки кишки, сальника. Отдаленные метастазы выявляют преимущественно в печени, легких и костях.

Читайте также:  Монастырского сбора отца георгия отзывы

Микроскопически карцинома головки, тела и хвоста поджелудочной железы имеет одинаковое строение. Опухоль представляет собой умеренно дифференцированную или низкодифференцированную аденокарциному, формирующую атипическую железистую структуру или представленную группами клеток с агрессивным инфильтрирующим типом роста. Вокруг структур инвазивного рака определяются выраженный фиброз стромы и признаки периневральной инвазии как в ткани железы, так и за ее пределами.

Часто отмечается инвазия в лимфатические или большие кровеносные сосуды. Опухолевые железистые структуры плохо сформированы и обычно выстланы полиморфными кубическими или цилиндрическими эпителиоцитами. Высокодифференцированные карциномы встречаются очень редко.

Относительно редкие типы рака поджелудочной железы — железисто-плоскоклеточная карцинома, коллоидная карцинома, гепатоидная карцинома, медуллярная карцинома, перстневидноклеточная карцинома, недифференцированная карцинома и недифференцированная карцинома с остеокластоподобными гигантскими клетками. При железисто-плоскоклеточной карциноме наряду с участками железистой дифферен-цировки есть очаги плоскоклеточной дифференциров-ки, а недифференцированная карцинома может содержать остеокластоподобные многоядерные гигантские клетки.

Рак поджелудочной железы:
(А) На разрезе в области хвоста поджелудочной железы видны нормальная ткань железы и нормальный панкреатический проток (слева),
а также новообразование без четких границ (в центре), сдавливающее панкреатический проток и приводящее к его расширению дистальнее образования (справа).
(Б) Атипические железы, окруженные плотной фиброзной стромой, и немногочисленные клетки воспаления.

д) Клинические признаки. Карцинома поджелудочной железы протекает бессимптомно до тех пор, пока не прорастет в соседние органы и ткани. Первым симптомом обычно является боль, при этом опухоль часто оказывается уже неоперабельной. Механическая желтуха развивается при локализации карциномы в головке поджелудочной железы, однако этот симптом редко помогает своевременной диагностике злокачественной опухоли.

Снижение массы тела, потеря аппетита, общее недомогание и слабость свидетельствуют, как правило, о запущенном заболевании. У 10% пациентов отмечается мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо). Развитие тромбофлебита связано с высвобождением факторов агрегации тромбоцитов и прокоагулянтов из опухолевой ткани и продуктов ее распада. Арманд Труссо (1801-1867), французский врач, страдавший то появляющимся, то исчезающим тромбозом, считал, что это связано с развитием у него рака (во время аутопсии действительно был обнаружен рак поджелудочной железы).

Для рака поджелудочной железы характерно быстрое и агрессивное течение. На момент постановки диагноза менее 20% злокачественных опухолей поджелудочной железы являются операбельными. В течение длительного времени идет поиск маркеров для раннего выявления рака поджелудочной железы. У пациентов достаточно часто отмечают повышение уровня многих ферментов и антигенов в сыворотке крови (в частности, карциноэмбрионального антигена и СА19.9). Эти маркеры можно применять для оценки эффективности лечения, но они неспецифичны и малочувствительны, что не позволяет использовать их для скрининга. Некоторые методы лучевой диагностики, например эндоскопическое УЗИ и компьютерная томография, доказали свою ценность в подтверждении диагноза, но они также не подходят для скрининга.

е) Ацинарно-клеточная карцинома поджелудочной железы. Ацинарно-клеточная карцинома характеризуется наличием опухолевых клеток с ацинарной дифференцировкой, включая формирование зимогенных гранул и продукцию экзокринных ферментов, в частности трипсина и липазы. У 15% пациентов с ацинарноклеточной карциномой развивается синдром метастатического жирового некроза, обусловленный попаданием липазы в системный кровоток.

ж) Панкреатобластома. Панкреатобластома — редкая опухоль, обычно развивающаяся у детей в возрасте от 1 до 15 лет. Опухоль имеет характерное микроскопическое строение и представлена участками плоскоклеточной дифференцировки, расположенными среди ацинарных клеток. Панкреатобластома — это злокачественная опухоль, однако прогноз при ней значительно лучше, чем при протоковой аденокарциноме.

а — Кахексия и желтуха у пациента с раком поджелудочной железы.
б,в — Рак поджелудочной железы с билиарной обструкцией б). Более каудальный срез (компьютерная томография) позволяет увидеть увеличенную головку поджелудочной железы с неровной зоной опухоли низкого усиления.
Главный панкреатический проток расширен. Опухоль распространяется в жировую клетчатку кпереди от головки поджелудочной железы.
Инвазии в верхнюю брыжеечную артерию или вену не видно (в). Срез краниальный (б) демонстрирует расширение панкреатического протока и атрофию паренхимы тела и хвоста поджелудочной железы.
Общий желчный проток слегка расширен.

— Вернуться в оглавление раздела «Патофизиология»

  • Отделение хирургическое N7 опухолей печени и поджелудочной железы

Диагностика и лечение больных опухолями органов желчевыведения и поджелудочной железы

Опухоли органов желчевыводящей системы, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, или опухоли органов билиопанкреатодуоденальной зоны, составляют значительную по частоте встречаемости и наиболее сложную для лечения группу опухолей человека.

Наиболее часто развивающейся опухолью в указанных органах является рак. Кроме рака, в них могут развиться так называемые нейроэндокринные опухоли, которые характеризуются в подавляющем большинстве случаев менее агрессивным течением и лучшим прогнозом по сравнению с раковой опухолью. Кроме того, крайне редко в рассматриваемых органах могут развиться саркомы – опухоли неэпителиального, мезенхимального происхождения. Наконец, такой орган, как поджелудочная железа, может быть мишенью для метастазов рака толстой кишки, лёгкого, почки, молочной железы и меланомы различной локализации.

По частоте поражения опухолями рассматриваемые органы следует расположить в следующей последовательности. На поджелудочную железу приходится не менее 65 % всех опухолей органов билиопанкреатодуоденальной зоны, на внепечёночные желчные протоки и желчный пузырь – до 20 %, на большой сосочек двенадцатиперстной кишки – до 10 %, на двенадцатиперстную кишку – до 5 %.

Среди всех опухолей поджелудочной железы, наиболее часто поражаемого опухолевой патологией органа, абсолютно превалирующей формой является аденокарцинома. На неё приходится до 95 % всех форм экзокринного рака этого органа. Эта опухоль обладает максимально выраженными проявлениями злокачественности: местным разрушающим ростом, ранним метастазированием, осложнённым течением. Характерные для этой опухоли поджелудочной железы тупые нарастающие боли в животе и спине носят изнурительный характер, лишают больного сна, требуют для своего купирования всё больших доз обезболивающих, в том числе наркотических препаратов. Указанная опухоль прорастает двенадцатиперстную кишку, приводит к сужению просвета кишки, вызывая её непроходимость. При распаде этой опухоли отмечается кровотечение в просвет двенадцатиперстной кишки. Поскольку опухоль головки поджелудочной железы исключает орган из пищеварения, в силу нарушения поступления сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку, помимо общего воздействия на весь организм, это быстро приводит больного к истощению.

Среди других первичных экзокринных опухолей поджелудочной железы сравнительно редко встречаются разнообразные кистозные опухоли, каждая из которых обладает в разной степени выраженности признаками злокачественности, а некоторые из них являются предшественниками протокового рака поджелудочной железы.

Универсальным и наиболее частым проявлением рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны является синдром механической желтухи, который проявляется тёмно-желтым окрашиванием кожи, слизистых оболочек, склер глаз, зудом кожи, потемнением цвета мочи («цвет пива»), выраженным осветлением кала. В биохимическом анализе крови повышается концентрация всех фракций билирубина с преобладанием фракции так называемого прямого, или связанного, билирубина. Этот синдром приводит к желтушной интоксикации – отравлению всего организма продуктами желчеобразования в печени, повреждению самих клеток печени, что вызывает печёночную недостаточность, включая нарушение свёртываемости крови. Все указанные симптомы желтухи обусловлены нарушением поступления вырабатываемой печенью желчи в двенадцатиперстную кишку. При локализации опухоли в общем печёночном протоке, часто с переходом на правый и/или левый печёночный проток, отток желчи из печени нарушен из-за блока на уровне так называемого проксимального отдела внепечёночных желчных протоков, то есть тотчас при выходе желчных протоков из печени. Рак проксимального отдела внепечёночных желчных протоков часто называют по имени автора, детально описавшего это новообразование, опухолью Клатскина. Очень часто эта коварная опухоль поздно проявляется механической желтухой, ко времени которой она уже, как правило, прорастает протоки самой печени в обеих долях, распространяется на прилежащие печёночные артерии и ветви воротной вены, что резко ограничивает возможности хирургического лечения.

Читайте также:  Бификол для новорожденных

К сожалению, современная медицина не располагает методами ранней диагностики рака поджелудочной железы и других органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Поводом обратиться к врачу должны быть следующие проявления болезни: постоянные нарастающие боли вверху живота, нередко сопряжённые с такими же болями в спине; стойкое снижение аппетита, отвращение к пище, особенно мясной, тошнота; похудание; появление желтухи; стойкие симптомы сахарного диабета. Важно учесть: возникновение тупых постоянных, нарастающих болей вверху живота и спине, равно как и других вышеназванных симптомов, если они обусловлены раком поджелудочной железы и реже желчевыводящей системы, не является ранним проявлением заболевания.

ФГБУ «Национальный Медицинский Исследовательский Центр Онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России обладает самым большим в России опытом диагностики и лечения больных опухолями поджелудочной железы, внепечёночных желчных протоков, желчного пузыря, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и самой двенадцатиперстной кишки.

Как правило, в поликлинику ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России больных направляют из онкодиспансеров после первичного обследования, которое включает: обычные лабораторные анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), рентгенологическое исследование органов грудной полости, рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости. В большинстве случаев этих данных бывает достаточно, чтобы диагностировать опухоль, то есть выявить опухолевое образование в том или ином органе, уточнить его локализацию, распространение на прилежащие сосуды и органы, выявить метастазы, если таковые имеются. Также этих данных бывает достаточно, чтобы точно судить о резектабельности, то есть возможности выполнить больному полную, радикальную операцию.

При подозрении на опухоль органов желчевыводящей системы и поджелудочной железы на основе осмотра больного, обычных лабораторных исследований, УЗИ, эзофагогастродуоденоскопии, как правило, предлагается РКТ или МРТ, а часто оба метода уточняющей диагностики. Важно понимать, что РКТ и МРТ, наряду с одинаково эффективным решением ряда диагностических задач, в решении некоторых задач обладают разной диагностической эффективностью, то есть они не дублируют друг друга. Так, при определении природы изменений в поджелудочной железе, когда диагноз опухоль поджелудочной железы вызывает сомнения, когда необходимо различить воспалительные и опухолевые изменения, выполнение МРТ предпочтительнее. Также МРТ более информативна в определении уровня, локализации опухолевого блока желчевыводящей системы, протяжённости опухолевого поражения желчных протоков, в выявлении мелких метастазов в печени. РКТ, в свою очередь, более информативна в решении диагностических задач, связанных с таким принципиальным понятием, как резектабельность опухоли, то есть возможностью полного хирургического удаления опухоли. Это обусловлено тем, что РКТ более точно, чем МРТ, отражает распространение опухоли на прилежащие крупные сосуды. Ведь именно значительное вовлечение прилежащих к опухоли сосудов, в отсутствие отдалённых метастазов, определяет невозможность хирургической операции. Кроме того, РКТ обладает несколько более высокой информативностью в диагностике метастазов в забрюшинных лимфоузлах и по брюшине.

При подозрении на рак органов желчевыведения и поджелудочной железы необходимо исследование крови на следующие маркёры опухоли: СА 19-9 и РЭА (раковоэмбриональный антиген) – вещества белковой природы, которые вырабатываются опухолевыми клетками. Повышенные показатели заставляют с большей уверенностью подозревать опухолевую природу выявленных изменений и косвенно отражают объём опухоли, опухолевую массу, поскольку чем выше уровень этих маркёров, тем больше масса опухоли и её метастазов. В интерпретации повышенных показателей опухолевых маркёров в крови важно понимать, что их повышение может быть обусловлено не только опухолью, но и воспалительными и другими изменениями и состояниями человека. Так, повышенный уровень указанных маркёров может быть обусловлен хроническим панкреатитом, холангитом, то есть воспалительными изменениями, или повышенным давлением в желчевыделительной системе вообще вне зависимости от причины, вызвавшей нарушение желчеоттока в двенадцатиперстную кишку. Наконец, эти вещества белковой природы не всегда вырабатываются опухолевыми клетками одной и той же опухоли. Всё это означает, что специфичность опухолевых маркёров очень ограничена.

Пункционная биопсия, осуществляемая под УЗИ или РКТ наведением, – рутинная методика на амбулаторном этапе — позволяет точно судить о морфологии и гистогенезе опухоли. Необходимость в ней возникает при нерезектабельной опухоли поджелудочной железы, когда больному на первом этапе предстоит нехирургическое лечение: химиотерапия, радиотерапия. Метод также необходим при подозрении на нерезектабельную нейроэндокринную опухоль поджелудочной железы, например, в силу одновременно выявленных метастазов в печени. В этом случае при нейроэндокринной природе опухоли, в отличие от протокового рака, допустимо комбинированное лечение с выполнением так называемой циторедуктивной, то есть неполной, сокращающей объём опухоли операции на первом этапе. Биопсийный материал, полученный в результате пункции, может быть подвергнут обычной световой микроскопии или иммуноморфологическому исследованию, что повышает диагностическую ценность исследования.

К методам уточняющей диагностики относятся следующие: эндоскопическое — УЗИ, ультразвуковое исследование, сочетаемое с эндоскопическим исследованием. Чаще осуществляется гастроскопия или дуоденоскопия с одновременным ультразвуковым исследованием желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Метод позволяет выявить небольшие образования, расположенные в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки, опухоли размерами менее 2 см в поджелудочной железе, распространение опухоли большого дуоденального сосочка на стенку двенадцатиперстной кишки и поджелудочную железу, оценить вовлечение в опухолевый процесс прилежащих магистральных сосудов, довольно точно судить о природе изменений в поджелудочной железе. Наконец, метод обеспечивает проведение пункционной биопсии подозрительного участка.

Ангиграфия – рентгенологическое исследование сосудов в той или иной области человеческого организма. Ангиография сосудов в области органов желчевыведения и поджелудочной железы позволяет предельно точно судить об особенностях сосудистой анатомии, выраженности так называемого коллатерального кровообращения, о вовлечении в опухоль магистральных сосудов. Этот метод уточняющей диагностики особенно актуален при протоковом раке поджелудочной железы, когда вероятность распространения опухоли на магистральные прилежащие сосуды высока, предстоит операция с резекцией поражённых опухолью сосудов.

Лапароскопия – эндоскопическое исследование органов брюшной полости позволяет выявить мелкие метастазы по брюшине, на поверхности печени, осуществить их биопсию. Метод также может сочетаться с ультразвуковым исследованием печени. Диагностическая роль лапароскопии при опухолях поджелудочной железы и органов желчевыводящей системы в целом небольшая.

Роль и место ПЭТ-РКТ (позитронная эмиссионная томография, совмещённая с РКТ) при опухолевом поражении органов желчевыведения и поджелудочной железы в настоящее время изучается. Как и все вышеназванные, этот метод диагностики широко используется в практике ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России. ПЭТ-РКТ призван различать опухолевую и неопухолевую природу очагов, подозрительных на метастазы, – в этом его функциональное предназначение.

ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России располагает всеми методами современного желчеотведения:

  1. антеградное чрескожное дренирование желчных путей;
  2. эндоскопическое ретроградное транспапиллярное дренирование желчных путей;
  3. хирургическое и эндохирургическое формирование анастомозов между желчным пузырём или внепечёночными желчными протоками и пищеварительным трактом.
Читайте также:  Президент мед видное телефон

Колоссальный опыт применения всех видов желчеотведения по поводу синдрома механической желтухи, обусловленной опухолью органов билиопанкреатодуоденальной зоны, позволяет констатировать: наиболее универсальным по диагностическим и лечебным возможностям, вне зависимости от уровня блока желчевыводящих путей, и наиболее приемлемым по онкологическим показаниям и безопасности методом желчеотведения является антеградное чрескожное дренирование протоков печени.

В отделении хирургическом № 7 (опухолей печени и поджелудочной железы) ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России представлены все методы и виды современного и наиболее эффективного лечения больных опухолями поджелудочной железы и органов желчевыведения. Современное лечение больных указанного профиля основано на двух принципах. Первый касается хирургического лечения. Операция по поводу рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны призвана удалить опухоль таким образом, чтобы свести к минимуму возможность рецидива опухоли. Это достигается путём широкого отступа от краёв опухоли, удалением фасциально-клетчаточных футляров крупных сосудов вблизи опухоли, а при подозрении на распространение опухоли на сосуды – их резекцией. Удалять футляры вокруг прилежащих к опухоли сосудов необходимо, потому что они содержат лимфатические узлы, лимфатические сосуды, нервы, жировую ткань – анатомические образования, рано поражаемые опухолевыми клетками и метастазами. Наряду с этим, операция по поводу рака органов желчевыведения и поджелудочной железы должна быть функционально приемлемой для больного, то есть по истечение раннего послеоперационного периода, приблизительно через 2 – 3 недели, пищеварительный статус больного и другие функции оперированных органов должны быть удовлетворительными. Второй принцип современного лечения больных опухолями органов желчевыведения и поджелудочной железы – лечение в большинстве случаев не должно ограничиваться только хирургическим методом. Как правило, после операции или до операции, выполненной хирургом-онкологом с соблюдением онкологических принципов, больному проводится противоопухолевое лекарственное и/или лучевое лечение. То есть лечение комбинированное. Только после завершения такого лечения можно надеяться на благоприятный отдалённый исход.

Типичные операции, выполняемые в отделении хирургическом № 7 (опухолей печени и поджелудочной железы) ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России, по поводу рака проксимального отдела внепечёночных желчных протоков (так называемой опухоли Клатскина):

  1. правосторонняя расширенная гемигепаэктомия с резекцией внепечёночных желчных протоков, холецистэктомией, с удалением I сегмента печени;
  2. левосторонняя гемигепатэктомия с резекцией внепечёночных желчных протоков, холецистэктомией, удалением I сегмента печени.

Типичной операцией, выполняемой в отделении хирургическом № 7 (опухолей печени и поджелудочной железы) ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России, по поводу опухолей общего желчного протока, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, является гастропанкреатодуоденальная резекция. Операция предполагает удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, выходного отдела желудка, начального отдела тощей кишки, внепечёночных желчных протоков с желчным пузырём, за исключением правого и левого печёночного протока и общего печёночного протока на небольшом протяжении, с прилежащей жировой тканью, лимфатическими сосудами, лимфатическими узлами, нервными элементами, потенциально содержащими опухолевые элементы. Завершается операция восстановлением пищеварительного тракта, то есть формированием анастомозов между поджелудочной железой и тем или иным отделом пищеварительного тракта. Между общим печёночным протоком и тощей кишкой, между желудком и тощей кишкой, как правило, формируется межкишечный анастомоз на уровне тощей кишки.

Типичной операцией по поводу рака тела и хвоста поджелудочной железы является дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией. При поражении опухолью головки, тела и хвоста поджелудочной железы выполняется панкреатэктомия, то есть удаляется вся поджелудочная железа с селезёнкой, двенадцатиперстной кишкой.

Естественно, при опухолях, обладающих меньшим потенциалом злокачественности, в отделении хирургическом № 7 (опухолей печени и поджелудочной железы) ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России выполняются так называемые атипичные операции меньшего объёма.

Важно понимать: операция под одним и тем же названием по поводу рака органов желчевыведения и поджелудочной железы, но выполняемая с учётом онкологических принципов, например, в высокоспециализированном онкологическом учреждении, обеспечивает лучшую профилактику местного рецидива рака по сравнению с аналогичной операцией, выполняемой без соблюдения указанных принципов. При этом дооперационное и послеоперационное противоопухолевое лекарственное и/или лучевое лечение, то есть то, что делает лечение комбинированным, направлено на улучшение показателей отдалённой выживаемости. Вопрос о назначении комбинированного лечения решается на совместном консилиуме хирурга-онколога, химиотерапевта, радиотерапевта.

После завершения лечения больной подлежит ежеквартальным контрольным обследованиям, включающим как инструментальное обследование (УЗИ, РКТ, МРТ, эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта), так и исследование опухолевых маркёров в крови, если таковые были повышены до лечения.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2012 (Приказы №883, №165)

Общая информация

Краткое описание

Рак поджелудочной железы – злокачественное новообразование поджелудочной железы.

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

G4 — недифференцируемый рак.

Группировка по стадиям

Стадия 0 Тis N0 М0
Стадия ІА
Стадия ІВ
Т1 N0 М0
Т2 N0 М0
Стадия ІІА
Стадия ІІВ
Т3 N0 М0
Т1-Т3 N1 М0
Стадия ІІІ Т4 Любая N М0
Стадия ІV Любая Т Любая N М1

Диагностика

Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами. При желтухе на почве рака поджелудочной железы зуд встречается у большинства заболевших. Обычно он возникает после появления желтухи, чаще при высоком содержании билирубина в крови, но иногда больные отмечают зуд кожных покровов еще в дожелтушном периоде. Кожный зуд значительно ухудшает самочувствие больных, не дает им покоя, вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, часто приводит к многочисленным расчесам, следы которых видны на коже.

Потеря массы тела является одним из наиболее важных симптомов. Она обусловлена интоксикацией за счет развивающейся опухоли и нарушением кишечного пищеварения в результате закупорки желчных и панкреатических протоков. Похудание наблюдается у большинства больных, иногда бывает первым симптомом заболевания, предшествуя появлению боли и желтухи.

Снижение аппетита встречается более чем у половины больных. Нередко возникает отвращение к жирной или мясной пище. Похудание и снижение аппетита сочетается с нарастающей слабостью, утомляемостью, иногда — тошнотой и рвотой. Иногда наблюдается чувство тяжести после еды, изжога; часто нарушается функция кишечника, появляется метеоризм, запоры; изредка — поносы. Стул обильный, серо-глинистого цвета с неприятным зловонным запахом, содержит большое количество жира.

Феномен обтурации возникает, если растущая опухоль обтурирует общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку, панкреатический проток, сдавливает селезеночную вену. Обтурация общего желчного протока ведет к появлению желчной гипертензии, с которой связано возникновение механической желтухи, кожного зуда, увеличение печени и желчного пузыря, появления обесцвеченного кала и темной окраски мочи.

Желчная гипертензия является тяжелым патологическим состоянием, определяющим дальнейшую судьбу больного. Она приводит к нарушениям функции печени, сердечно-сосудистой и нервной систем, обмена веществ, вызывает брадикардию, головную боль, апатию, повышенную раздражительность. Исходом длительной и интенсивной желтухи является печеночная и печеночно-почечная недостаточность, холемические кровотечения. Прорастание опухолью двенадцатиперстной кишки приводит к непроходимости, напоминающей по клинике стеноз привратника.

Схематично алгоритм действий можно представить следующим образом:

Ссылка на основную публикацию
Эспумизан инструкция по применению для новорожденных сироп
27 Октября, 2018 Прочие препараты Светлана Морозова Первые месяцы жизни ребенка очень хлопотные для всех заботливых родителей. В виду физиологических...
Эритромицин акос мазь инструкция по применению
Erythromycin-akos, СИНТЕЗ ОАО (Россия) Внимаение! Препарат отпускается только по рецепту врача! Форма выпуска: мазь глазная 10 тыс.ЕД/1 г: тубы 3...
Эритрофаг
Дизентерийная амёба (Entamoeba histolytica) — вид паразитических простейших из таксона Amoebozoa. По размерам дизентерийные амёбы меньше амёб обыкновенных (Amoeba proteus),...
Эспумизан капли дозировка взрослым
Цены в интернет-аптеках: Эспумизан – лекарственный препарат, способствующий уменьшению явлений метеоризма. Форма выпуска и состав Эспумизана Эспумизан выпускается в виде...
Adblock detector